영국대표 한인신문

명의 조상헌 교수의 <알레르기와 만성기침>을 20주 예정으로 연재합니다. 이번 연재는 조교수가 1996년~1998년 영국 사우스햄턴 병원 근무 중 본지에 투고했던 글을 새롭게 정리한 것입니다.

알레르기와 만성기침

기관지천식… 진단과 치료

기관지 천식의 치료
기관지 천식은 만성적이고도 재발이 많은 질환이므로 증상을 잘 조절하고 폐기능을 정상화하여 일상 생활을 정상적으로 유지하도록하는 반면 치료방법에 의한 부작용은 최소화하는 것이 치료 목표이며 이를 위해서는 의사와 환자간에 적극적인 이해와 협조가 요망된다. 따라서 환자교육을 통해 기관지천식의 특성과 치료법에 대한 충분한 이해의 바탕 위에 환경요법, 면역요법, 약물요법 등이 시행된다.
천식의 치료 원칙은 원인물질과 자극물질을 제거하거나 회피하는 회피요법, 최소한의 부작용과 최대한의 약제효과를 나타낼 수 있는 약제를 선택하는 약물요법, 원인물질을 찾아내었으나 도저히 회피할 수 없는 물질인 경우에 면역요법을 시행한다. 이러한 치료는 증상의 정도, 일상생활에 미치는 영향, 치료에 따르는 비용, 치료에 대한 부작용의 가능성 등, 각 환자의 여러가지 상황을 고려하여 결정된다.
천식의 악화는 환자의 증상과 약제 요구량 등으로 판단될 수 있으나 일부 환자와 담당의사가 증상의 변화를 조기에 인지하지 못해서 치료가 지연되는 것이 천식 사망율에 중요한 요소이므로 객관적으로 폐기능을 측정하여 천식악화시 이를 조기에 발견하여 적절한 치료를 하는 것이 필수적이다.
폐기능의 측정은 휴대용 최대호기유속기를 이용해 수시로 최대호기유속을 측정함으로써 가정에서도 자신의 폐기능을 간단히 측정할 수 있다. 이를 통해 천식의 중증도, 일중 폐기능의 변동, 약제 투여에 대한 치료 반응도 등도 함께 알 수가 있으므로 5세 이상의 천식환자에서는 가능하면 시행할 것을 권고하고 있다.

(1)환경요법
천식환자에서 천식 증상이 악화되는 것은 원인 알레르겐에 노출되거나 감기, 운동, 자극성 가스나 먼지, 담배연기, 매연이나 공해, 찬공기나 저기압 등의 기후적인 요소, 특정 약물 섭취시에 나타나며, 정신적 스트레스에 의해서도 천식 증상이 악화되므로 이들의 잘 조절하는 것이 약물치료에 앞서 필수적이다.
우리나라와 영국에서 천식을 잘 일으키는 흡입 알레르겐으로는 집먼지진드기, 꽃가루, 곰팡이, 애완동물의 상피와 털, 바퀴벌레 등이 중요한데 이것들에 대한 노출을 줄이는 환경요법은 각 환자의 원인 알레르겐에 따라서 적절히 조정되어야 하는데 자세한 환경요법의 방법은 뒤에서 다시 언급하고자 한다.
한편 천식 발작이 기상과 관련이 있다는 것은 주지의 사실로 기후의 변동에 맞추어서 장소를 옮기면 좋은 치료가 되겠지만 현실적으로 불가능하므로 자연의 변화에 순응하도록 훈련하는 것이 현명하다. 급격한 기온의 변화는 기도를 자극해서 천식의 발작을 일으키므로 따뜻한 방에서 차가운 집밖으로 나갈 때는 직접 찬 공기를 들이마시지 않도록 마스크를 쓰는 것이 좋다. 냉방을 하는 경우에도 선풍기나 냉풍기의 찬바람이 몸에 직접 안 닿도록 하고, 냉각된 찬공기를 직접 들이 마시지 않도록 한다.
난방의 경우에는 가스를 발생시키는 것이나, 석유곤로처럼 냄새가 나는 것은 기도를 자극하므로 피하고 전기 난방기구를 사용하도록 한다. 아스피린을 비롯한 소염진통제 등의 약물 복용시에 심한 천식 발작을 일으킬 수 있으므로로 조심해야 한다.
그리고 기관지천식은 심리적인 영향이 큰데, 그 이유로는 기관지의 수축과 이완정도가 자율신경계의 지배를 받고 있기 때문이다. 따라서 천식 환자들은 가능한 한 심적인 여유를 갖고 평온한 생활을 하는 것이 치료에 도움이 된다.

(2)면역요법
면역요법은 원인 알레르겐을 소량씩 피하주사로 반복 시행하여 원인 알레르겐에 대한 감수성을 약화시켜 증상의 호전을 유도하는 치료방법이다.

(3) 약물요법
과거에는 기도 협착을 회복하여 천식 증상을 호전시키는 기관지 확장제가 널리 사용되었으나, 최근 기관지 점막의 알레르기성 염증 반응이 중요한 현상임이 밝혀진 후로 항염증 약제가 널리 사용되고 있다.
항염증 약제들은 기도 염증을 완화시키고 천식 재발에 대한 예방 및 억제 효과를 보이는 반면 기관지 확장제들은 기관지 평활근을 이완시켜 기도확장을 일으키지만 근본적으로 기도 염증이나 기관지과민성을 억제하지는 못하며 장기간 사용시 폐기능의 회복, 증상의 조절 및 기관지 과민성의 감소능력이 항염증 제제에 미치지 못하는 것으로 알려져 있다.
경증천식의 경우는 증상이 있을 때에만 기관지 확장제를 흡입하고, 중증 천식의 경우는 흡입 스테로이드 제제를 규칙적으로 사용하며 필요시 지속성 기관지 확장제를 투여한다.
이것으로도 잘 조절되지 않는 경우는 스테로이드 제제의 경구 투여 혹은 주사가 필요하다. 스테로이드를 전신적으로 사용시는 부작용을 고려하여 작용시간이 짧은 스테로이드 제제를 격일제로 아침에 투여하는 것이 좋다.
현대의 항천식 약제의 개발중 가장 성공적인 발상의 전환은 항천식 약제를 경구나 주사로 투여하는 대신 흡입기를 통해 질병이 있는 기관지점막으로 직접 투여함으로써 전신적인 부작용은 줄이고 발병장소에서의 약물 농도를 높게 유지할 수 있게 된 점이라 하겠다.

흡입요법제는 크게 봐서 약통을 누르면 일정량의 약제가 분무되는 용기(canister)를 이용한 정량식 분무제(Metered dose inhaler, MDI)와 건조된 분말을 직접 흡입하도록 고안된 건조분말 흡입기(Dry powder inhaler)가 있으며, 액체 상태의 약제를 콤프레서를 이용해 분무시킨후 마스크를 통해 흡입시키는 흡입 요법이 있다. 그런데 MDI는 효과적으로 사용하기 위해서는 사용법을 잘 익혀야 하며 적절히 사용하는지를 담당의사로부터 잘 배워야 하는데 이를 적절히 사용치 못하는 노인이나 소아 환자에서는 스페이서라는 원통형의 기구를 MDI 입구에 부착하여 사용함으로써 이를 해결할 수 있다.
그러나 MDI는 프레온가스를 이용하여 약제를 분무시키므로 천식이 심한 환자에서는 프레온가스분무 때문에 일시적으로 천식 증상이 악화될 수 있고, 프레온가스가 대기의 오존층을 파괴하므로 향후 사용이 제한될 가능성이 있다.
따라서 최근에는 분사 추진제를 사용하지 않고 건조분말을 흡입하는 기구를 이용한 흡입치료가 소개되어 좋은 효과를 보이고 있는데 여기에는 터부헤일러(turbuhaler)와 디스크헤일러(diskhaler)가 새로이 개발되었으며 스핀헤일러(spinhaler)는 과거부터 사용되고 있었다.
현재 영국에서 널리 사용되고 있는 흡입약제들을 살펴보면 흡입용 기관지확장제로는 MDI제제로 살부타몰(벤토린R), 터부탈린(브리카닐R) 등이 널리 사용되고 있다. 이 약제 사용시 일부 환자는 신경 근육자극 현상으로 손발이 떨리나 계속 사용시 대부분의 경우는 적응력이 생긴다. 또 말초 혈관 확장 때문에 심장 박동이 증가할 수 있고 저칼륨증이 유발될 수 있으므로 기존의 심질환 환자는 사용시 주의가 필요하다.
그런데 기관지확장 흡입제는 정규적으로 사용하는 것 보다 증상이 있을시만 사용할 것을 권고하고 있다. 그리고 야간 수면시 증상이 반복적으로 발생하는 경우 작용시간이 긴 흡입제제(살메테롤이나 포모테롤)가 도움이 된다. 부교감신경 차단제제로는 Ipratropium bromide(아트로벤트R)가 있고, 비반세포막을 안정화시켜 화학매체의 유리를 억제하는 크로몰린 소디움(인탈R), 네도크로밀 소디움 등이 판매되고 있다.
그리고 항염증 치료제로 탁월한 효과를 보이는 스테로이드 흡입약제로는 부데소나이드(풀미코트R),베클로메사존(베코타이드R, 베코디스크R)가 있다. 스테로이드 흡입제를 효과적으로 사용할 경우 중증천식 환자의 경구용 스테로이드 요구량을 현저히 감소시키므로 과량의 스테로이드를 전신적으로 사용시 보이는 고혈압, 당뇨, 골다공증, 백내장, 성장장애 등의 부작용 빈도를 확실히 낮출수 있다.
그러나 흡입제제 사용시 구강내의 칸디다증이 간혹 생기고 목소리의 변화가 올 수 있는데 스테로이드 흡입후 목안에 묻어있는 약제를 물로써 씻어내는 것만으로도 큰 효과가 있다.
경구용 기관지확장제로는 데오필린으로 대표되는 잔틴(xanthine)계 약물이 널리 사용되고 있다. Xanthine계 약물로는 데오필린과 아미노필린이 많이 사용되는데 이들은 기관지 확장 효과 이외도 횡격막의 수축력을 증가시키며, 면역조절기능이 있다는 일부 보고도 있다.
그리고 항알레르기 약제로 아젤라스틴(아젭틴R), 케토티펜(자디텐R), 트라니라스트(리자벤R), 타자노라스트 등 신약의 개발이 이어지고 있다. 아젤라스틴은 비반세포로부터 화학매체의 분리를 억제하고 아울러 기관지 수축을 유발하는 류코트리엔에 대한 길항작용도 함께 갖고 있어 천식환자에 투여시 상당한 임상적 효과가 있다고 알려져 있다. 그러나 이런 항알레르기 약제들을 만성 천식 치료시 어느시기에 투여하는 것과 다른 종류의 천식치료제와의 효능 비교 등에 관한 연구들이 더 필요하다.
이상을 요약하면 천식은 더 이상 치료 불가능한 분야가 아니며 적절한 치료를 통해 극히 일부분의 중증천식 환자외에는 정상 건강인과 동일한 생활을 영위할 수 있으며 노후에도 천식으로 인한 영구적인 폐기능장애 없이 잘 지낼수 있다. 따라서 천식 환자들은 자신의 병을 잘 이해하고 담당의사로부터 자신에게 적절한 치료법을 제시받아 제대로 치료받는 것이 가장 중요하다고 하겠다.

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기관지 천식의 진단 ………

기관지 천식을 진단하기 위해서는 우선 세밀한 병력청취가 필요하다. 야간과 새벽에 악화되는 호흡곤란, 기침, 천명, 흉부압박감 등의 병력이 있는 경우 천식의 가능성이 증가하지만, 보다 중요한 것은 알레르겐에 노출되거나 자극성 가스, 운동, 감기시에 상기증상이 반복적으로 악화되었던 경험이 있는지 하는 것과 이런 증상들이 천식 약제에 의해서 혹은 자연적으로 회복되는 가역성이라 하겠다.
또한 특정 계절에만 발생한다던지 천식의 가족력이 있는 경우 그 가능성은 높아진다. 그러나 실제로 천식 환자에서 호흡곤란, 천명 및 발작적인 기침의 3대 증상이 함께 나타나는 전형적인 경우외에도 비전형적인 증상으로 나타나는 경우도 많기 때문에 호흡곤란 증상은 없이 반복적인 기침 증상만 보이거나 그냥 가슴만 답답한 증상 또는 목에 가래가 걸려 있는 듯한 증상만을 호소하는 경우도 알레르기 전문의의 진찰을 받아보는 것이 좋다.
기관지 천식을 진단하기 위해서는 반드시 객관적인 검사 방법을 수반하여야 한다. 즉 기도 가역성검사, 최대호기유속 측정 및 기관지 유발시험 등을 통해 기도가 얼마나 좁아져서 증상이 나타나는지, 기관지가 얼마나 예민한지를 검사하게 된다.
천식이 판명된 환자에서 다음단계로는 원인 알레르겐을 찾는 작업이 필요하다. 이를 위해서는 역시 병력 청취가 매우 중요하다.
예를 들면 천식의 증상이 연중 내내 계절에 관계없이 나타나면 집안의 먼지진드기나 애완동물 털 등에 의한 천식을 생각해 볼 수 있고, 특정 계절에만 나타나는 경우에는 그 계절에 날리는 꽃가루 천식을 생각해 볼 수 있다.
원인 알레르겐을 찾아내는 검사 방법으로는 첫째 환자에게 직접 시행하는 검사로 피부반응시험과 원인 알레르겐에 대한 기관지의 반응을 보는 기관지 유발시험이 있고, 둘째 환자의 혈액을 뽑아서 검사하는 체외검사로는 혈액 속의 항체 즉 원인 알레르겐에 대한 알레르기반응 항체인 면역글로불린 E를 측정하는 방법이 있다.

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<다음주 계속>